Intervistato dalla rivista “Guitarist”, il grande chitarrista Gary Moore alla domanda “Cosa significa suonare il Blues?” rispondeva così:
“E’ un esame di coscienza. Questa musica è così fottutamente difficile da suonare, ma la gente non lo capisce: crede sia sufficiente prendere la chitarra, suonare tre accordi ed ecco il Blues. C’è molto di più di quello che crede la gente. Stai sempre a rifinire, a togliere quello che non ti serve, finchè ciò che resta è l’essenziale, ciò che è davvero necessario. E’ questo il modo più difficile di suonare”.
Credo che questo sia lo stesso spirito che muove il Chirurgo appassionato della sua arte. Rifare e rifare gli stessi interventi, e ogni volta rifinire la propria tecnica per arrivare all’essenziale, ricercando l’economia dei gesti, la loro sequenza più armonica, per esprimere il risultato che abbiamo nella nostra immaginazione e che ispira il nostro lavoro.
Il video che ho pubblicato su YouTube per presentare la mia tecnica è visto e scaricato ogni giorno da molte persone. Ed è per me motivo di soddisfazione vedere che il materiale che ho gratuitamente messo a diposizione per insegnare la tecnica ai Chirurghi ha una diffusione internazionale.
Ma soprattutto sono contento perchè è una tecnica di cui sono fiero, nata dalla ricerca dell’essenziale. Ho rivisto ogni passaggio nella mia mente, rifacendolo di continuo e cercando di rifinirlo. Ho disegnato i passaggi su ogni pezzo di carta che mi passava per mano. E alla fine credo di aver raggiunto l’esecuzione che cercavo.
Ringrazio tutti quelli che ogni giorno, decidendo di vedere il video o consigliarlo, sono incuriositi e, spero, ispirati da questo lavoro.
Mi soffermo su alcune abilità che ritengo importante coltivare per migliorarsi come chirurgo.
Nonostante l’insegnamento sia fondamentale, molto dell’arte chirurgica si apprende dall’osservazione di altri chirurghi. In particolare, poichè non la molta pratica, ma soltanto la pratica perfetta porta alla perfezione, è importante poter osservare dell’ottima chirurgia.
Si riproduce quello che si osserva, pertanto è bene osservarlo sinceramente ed è ancor meglio osservare lo stesso intervento eseguito da chirurghi diversi. Infine è fondamentale osservare se stessi nell’atto di operare. Se avremo osservato bene, all’inizio avremo più dubbi che certezze. Affrontare questi dubbi e sottoporre le nostre certezze a una revisione ci porterà a desiderare di migliorare. Se a questo punto abbiamo bisogno di immaginare una soluzione, il mio consiglio è di aiutarsi disegnandola.
Immaginare e disegnare un intervento prima di farlo è una pratica che considero di fondamentale importanza.
Ho imparato ad eseguire l’HIPEC con la tecnica Coliseum (ad addome aperto). L’ho studiata. Poi l’ho vista fare. Poi ho aiutato altri a farla, con entusiasmo. Infine l’ho applicata, e ho iniziato ad avere dei dubbi: impossibile mantenere l’ipertermia perchè c’era troppa dispersione del calore, impossibile una distribuzione omogenea del calore. Pensavo fosse eccellente, sono andato a rivedere la letteratura e ho constatato che la supposta superiorità non poggiava su evidenze scientifiche valide. Avevo un problema: per mantenere la temperatura del liquido peritoneale mi serviva l’addome chiuso, ma per poter mescolare il contenuto addominale mi serviva l’addome aperto. Dovevo trovare il modo di mescolare ad addome chiuso.
La soluzione mi è arrivata dalla mia esperienza in laparoscopia, in particolare dai miei lavori sulla lisi di aderenze mediante laparoscopia. Ho rivisto le registrazioni di alcuni miei interventi e ho pensato di utilizzare la stessa strategia per liberare e muovere l’intestino e gli organi addominali durante l’HIPEC ad addome chiuso. Il risultato è in questi disegni.
il posizionamento degli accessi laparoscopiciil posizionamento dei drenaggi e degli ingressi del chemioterapico e del gas per laparoscopialo studio sulla distribuzione della pressione addominale e sulla pressione di gonfiaggiol’applicazione della Legge di Stevino alla determinazione della pressione addominalela simulazione tridimensionale e il rendering della tecnica
Sul mio canale YouTube sono disponibili anche alcuni video su dubbi, problemi e soluzioni legate allo sviluppo della tecnica LE-HIPEC. L’articolo che descrive la tecnica è disponibile nella pagina delle Risorse Didattiche.
Disegnare a mano aiuta a immaginare tridimensionalmente lo svolgimento e i passaggi dell’intervento che si vuole costruire. Volendo, ci si può poi divertire a tradurre il tutto in modelli tridimensionali, aiutandosi con uno dei tanti software open source disponibili. Infine è bene filmarci mentre operiamo, rivedere più volte il video per osservarci dall’esterno, farci venire nuovi dubbi e quindi perfezionare le cose che non ci soddisfano. Il ciclo non ha fine, ma è senz’altro virtuoso.
Di seguito alcuni disegni che ho utilizzato per immagninare alcune delle tecniche che ho descritto e applicato.
La progettazione di questo intervento, da eseguire in contemporanea col collega Urologo, è stata particolarmente interessante perchè richiedeva di risolvere alcuni problemi: 1. evitare il cambio di posizione, mantenendo il paziente nella posizione laterale necessaria all’Urologo per lavorare; 2. ridurre al minimo la necessità di accessi aggiuntivi mediando tra quelli necessari all’Urologo e quelli necessari a me; 3. dovendosi alternare al tavolo operatorio, cercare di utilizzare gli stessi strumenti robotici, evitando sostituzioni di strumentario.
bozzetto della posizione del Paziente e degli accessi laparoscopicisimulazione della via di accesso per il tempo vascolare
Invito a consultare la sezione Risorse Didattiche per ulteriori informazioni.
La chirurgia del paraganglioma può richiedere approcci diversi, in funzione dei diversi rapporti del paraganglioma con le strutture vascolari circostanti.
Caratteristica del paraganglioma è quello di ricevere numerosi collaterali dai vasi sanguigni con cui entra in rapporto. Il numero e le dimensioni di questi collaterali sono estremamente variabili mentre la loro posizione, sebbene anch’essa variabile, può essere generalmente preveduta. Per ridurre la possibilità di crisi ipertensive durante la manipolazione, un meticoloso lavoro di ricerca e legatura di questi collaterali deve essere eseguito nel corso dell’intervento.
Nella pianificazione dell’intervento è pertanto necessario concentrarsi non solo sulla lesione da asportare ma soprattutto sulla sua localizzazione in relazione ai vasi sanguigni, prevedendo un approccio chirurgico personalizzato. E’ di fondamentale importanza per il chirurgo studiare bene le immagini radiologiche ed eseguirne delle ricostruzioni, se possibile.
Inoltre, l’esame ecografico diretto del paziente può aiutare il chirurgo a costruirsi un’immagine mentale dell’intervento: a tal proposito vedasi l’articolo dedicato all’ecografia.
Sul sito Websurg, l’Università online dell’IRCAD di Strasburgo, ho pubblicato due lavori che esemplificano quanto detto sopra:
Uno dei consigli più preziosi che mi sento di dare ai chirurghi in formazione è quello di imparare ad eseguire l’ecografia.
E’ importante che sia il chirurgo stesso ad eseguire l’ecografia come parte integrante dell’esame clinico del paziente, per una serie di motivi:
•È possibile visualizzare in diretta gli organi, piuttosto che limitarsi a consultare delle fotografie statiche;
•Il chirurgo, a differenza del radiologo, ha visitato il paziente e può confrontare in tempo reale quello che osserva in ecografia con quello che ha apprezzato durante l’esame clinico;
•Il chirurgo non esegue un’ecografia generica, ma usa l’ecografia per approfondire la diagnosi clinica e ricercare nel paziente segni che confermino o smentiscano i suoi sospetti diagnostici, emersi durante l’esame clinico;
•Eseguire l’ecografia, muovendo la sonda e interpretando le immagini che cambiano sullo schermo in tempo reale, sviluppa nel chirurgo un’abilità essenziale: quella di ricreare nella sua mente un’immagine tridimensionale dell’interno del corpo del suo paziente. Questa abilità può essere trasferita alla lettura di una TAC, all’interpretazione delle immagini radiologiche e, in ultima analisi, alla fase di progettazione di un intervento chirurgico laparoscopico.
Nella sezione «Risorse didattiche» ho inserito la mia personale dispensa di ecografia intestinale, con diverse immagini che ho raccolto in vent’anni di esperienza di ecografia applicata alla chirurgia. La dispensa è liberamente scaricabile.
Obiettivo di questa tecnica è quello di superare i limiti delle due maggiori tecniche HIPEC, quella ad addome aperto e quella ad addome chiuso, mantenendone e combinandone i vantaggi.
La tecnica di Chemioterapia Ipertermica Peritoneale (HIPEC), che prevede di far circolare in addome un liquido di perfusione contenente i chemioterapici e portato a 41-42°C, viene realizzata in tutto il mondo secondo due principali modalità:
Tecnica ad Addome Chiuso, in cui la cavità addominale viene chiusa al termine del tempo chirurgico di resezione, lasciando nella cavità addominale dei tubi di drenaggio attraverso i quali viene fatto circolare il liquido di perfusione che contiene i chemioterapici;
Tecnica ad Addome Aperto (conosciuta come tecnica Coliseum, con alcune varianti tecniche), in cui l’addome viene lasciato aperto e la cute sollevata a formare un catino dove, durante la perfusione, il chirurgo mescola con una mano il contenuto dell’addome.
La Tecnica ad Addome Chiuso permette di conservare meglio il calore del liquido di perfusione, perché l’addome chiuso riduce la dispersione di calore; tuttavia, numerosi lavori scientifici hanno dimostrato che non è possibile trattare uniformemente la cavità addominale con questa tecnica, e che vi sono zone della cavità addominale dove il liquido non riesce ad arrivare. In particolare, grazie al lavoro del Dr. Lotti, è stato possibile dimostrare che la cavità addominale è soggetta dopo l’intervento a una precoce formazione di aderenze, che ostacolano la circolazione del liquido ad addome chiuso.
La Tecnica ad Addome Aperto (tecnica Coliseum, diffusa dal Dr. Sugarbaker), pur permettendo una uniforme circolazione del liquido di perfusione, grazie all’agitazione manuale, è gravata da un’intensa dispersione di calore: recenti lavori dimostrano che la temperatura del liquido in addome non è omogenea con questa tecnica e che alcune zone, tra cui quelle superficiali, possono non raggiungere la temperatura desiderata o essere addirittura ipotermiche. Non è inoltre possibile con questa tecnica trattare adeguatamente la parete addominale anteriore.
La tecnica LE-HIPEC prevede di realizzare un trattamento ad addome chiuso, utilizzando la laparoscopia per manipolare i visceri addominali e separare le eventuali aderenze, così da rendere possibile la circolazione dei chemioterapici in addome in modo omogeneo e uniforme.
Le osservazioni critiche del Dr. Lotti alle tecniche ad addome chiuso e aperto e il razionale della tecnica LE-HIPEC sono stati esposti in numerose pubblicazioni. La tecnica, pubblicata per la prima volta nel 2015, è stata presentata nel 2016 e nel 2018 al 10° e 11° Congresso della Società Internazionale sulle Neoplasie Peritoneali (PSOGI) a Washington, DC (USA) e Parigi.
La tecnica LE-HIPEC è citata da numerose pubblicazioni scientifiche, dal testo “Trattamento delle Metastasi Peritoneali, Chirurgia Citoriduttiva, HIPEC ed oltre” edito da Springer, dalle Linee Guida 2018 “Tumori Peritoneali Primitivi e Secondari” dell’Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM), ed è stata presa come modello dal Politecnico di Odessa per lo sviluppo della tecnologia SCRUM applicata al controllo del rischio e delle criticità nei progetti in Medicina. Grazie alla tecnica LE-HIPEC è stata per la prima volta dimostrata in vivo la formazione precoce di aderenze peritoneali postoperatorie dopo peritonectomia, fornendo ulteriore supporto alle tesi per cui la tradizionale tecnica HIPEC ad addome chiuso non sia in grado di trattare efficacemente la cavità addominale.
Dal 2017, la tecnica LE-HIPEC è al primo posto della ricerca “laparoscopic HIPEC” su Google.
L’Unità di Chirurgia Oncologica Avanzata dell’Ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo è stata creata nel gennaio 2014 ed affidata al Dr. Marco Lotti, che ne è stato Responsabile sino al 30 settembre 2020, data del suo trasferimento presso l’Ospedale Fatebenefratelli Oftalmico di Milano.
Sin dall’inizio della sua direzione, il Dr. Marco Lotti ha perseguito per la Chirurgia Oncologica Avanzata tre obiettivi principali:
occuparsi della presa in carico del Paziente affetto da neoplasie del tratto gastroenterico, carcinosi peritoneale, tumori neuroendocrini e GIST dal momento della diagnosi o del sospetto clinico, assicurandone la gestione diagnostica, terapeutica e di follow up in un’ottica multidisciplinare condivisa con le altre Specialità di riferimento (Oncologia Medica, Radioterapia, Anatomia Patologica, Radiologia);
promuovere l’adozione e lo sviluppo di tecniche innovative di chirurgia mini-invasiva nel trattamento delle neoplasie del tubo digerente, dei tumori neuroendocrini e dei paragangli, e della carcinosi peritoneale;
promuovere la conduzione di Studi Clinici nell’ambito del trattamento e della prevenzione della carcinosi peritoneale da neoplasia ovarica, gastrica e colorettale.
Nel corso della sua attività come Responsabile dell’Unità di Chirurgia Oncologica Avanzata, il Dr. Marco Lotti:
è stato membro del Gruppo Interdisciplinare Oncologico Gastroenterico e Team Leader per il carcinoma del colon-retto;
ha avviato ed è stato Responsabile del Programma di Chirurgia Oncologica del Peritoneo, eseguendo interventi di chirurgia citoriduttiva con peritonectomia e chemioipertermia peritoneale intraoperatoria (HIPEC), promuovendo lo studio osservazionale CARPEPACEM e avviando il primo Trial Multicentrico Randomizzato sul trattamento con HIPEC del Carcinoma Ovarico Avanzato (Studio CHORINE);
ha contribuito ad avviare i Gruppi Multidisciplinari per il trattamento delle carcinosi peritoneali e dei tumori rari addominali.
ha introdotto nell’Azienda Ospedaliera Papa Giovanni XXIII gli interventi di Gastrectomia Subtotale videolaparoassistita, Amputazione del Retto con tempo addominale totalmente laparoscopico, Resezione del Sigma robot-assistita;
ha ideato e pubblicato una tecnica originale di emicolectomia destra videolaparoassistita, introducendola nella pratica chirurgica (J Min Access Surg 2016;12:41-6);
ha ideato e pubblicato una tecnica originale di resezione della flessura colica sinistra videolaparoassistita, introducendola nella pratica chirurgica (J Min Access Surg 2019;15:268-72);
ha ideato e pubblicato una tecnica originale per il confezionamento di digiunostomia laparoscopica sec. Witzel e una tecnica originale di gastrostomia tubulizzata continente, introducendole nella pratica chirurgica (J Min Access Surg 2021;17 – Updates Surg. 2020 Sep;72(3):901-905);
è stato membro del Gruppo Multidisciplinare Oncologico-Ginecologico e referente per l’Unità di Ginecologia e Ostetricia e l’Unità di Urologia per la realizzazione di interventi combinati di chirurgia oncologica del tubo digerente e di chirurgia dell’apparato genitale femminile e dell’apparato urinario, con tecnica laparoscopica e robotica [WeBSurg.com, Sep 2016; 16(08)].
ha pubblicato numerosi video didattici di tecnica e anatomia chirurgica alcuni dei quali, a seguito della loro diffusione, sono stati richiesti per l’utilizzo e la pubblicazione da docenti e ricercatori di istituzioni internazionali, tra cui l’Harvard Medical School di Boston, MA (USA), e dalla Casa editrice UTET;
è stato scelto come Revisore per le riviste scientifiche Surgical Endoscopy, Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques, Oncotarget, World Journal of Gastroenterology, Journal of Urology and Research, World Journal of Surgical Oncology, World Journal of Clinical Oncology, Annals of Laparoscopic and Endoscopic Surgery, Contemporary Oncology, AIMS Public Health, European Journal of Inflammation, Videosurgery and Other Miniinvasive Techniques.
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