La chirurgia del paraganglioma può richiedere approcci diversi, in funzione dei diversi rapporti del paraganglioma con le strutture vascolari circostanti.
Caratteristica del paraganglioma è quello di ricevere numerosi collaterali dai vasi sanguigni con cui entra in rapporto. Il numero e le dimensioni di questi collaterali sono estremamente variabili mentre la loro posizione, sebbene anch’essa variabile, può essere generalmente preveduta. Per ridurre la possibilità di crisi ipertensive durante la manipolazione, un meticoloso lavoro di ricerca e legatura di questi collaterali deve essere eseguito nel corso dell’intervento.
Nella pianificazione dell’intervento è pertanto necessario concentrarsi non solo sulla lesione da asportare ma soprattutto sulla sua localizzazione in relazione ai vasi sanguigni, prevedendo un approccio chirurgico personalizzato. E’ di fondamentale importanza per il chirurgo studiare bene le immagini radiologiche ed eseguirne delle ricostruzioni, se possibile.
Inoltre, l’esame ecografico diretto del paziente può aiutare il chirurgo a costruirsi un’immagine mentale dell’intervento: a tal proposito vedasi l’articolo dedicato all’ecografia.
Sul sito Websurg, l’Università online dell’IRCAD di Strasburgo, ho pubblicato due lavori che esemplificano quanto detto sopra:
Nel 2015 sono andato a Essen dal Prof. Walz, per imparare la tecnica di surrenectomia retroperitoneoscopica posteriore. Avevo sempre eseguito la surrenectomia laparoscopica per via anteriore transaddominale, ma quando ho potuto vedere la tecnica retroperitoneoscopica ne sono stato affascinato.
Il motivo per cui vale la pena passare dalla regione lombare non è il migliore risultato estetico, e nemmeno il minore dolore postoperatorio (che sono comunque ottimi per il paziente).
La vera ragione è anatomica: per via posteriore si legano per prime le arterie. Una volta legate le arterie, il surrene è devascolarizzato: può essere maneggiato in sicurezza e mobilizzato per raggiungere e legare la vena (e una eventuale vena accessoria).
Per via anteriore si esegue prima la manovra più rischiosa: si punta per prima cosa alla vena e, se qualcosa va storto, il surrene è ancora iniettato di sangue.
Tutto questo è ancora più importante se si opera per feocromocitoma: manipolare un surrene devascolarizzato è più sicuro.
Da allora, applicando la tecnica retroperitoneoscopica, ho potuto verificare queste considerazioni pubblicandole infine su Surgical Endoscopy, in un articolo multimediale.
Ho inoltre applicato la tecnica retroperitoneoscopica nella recidiva di feocromocitoma: il mio lavoro è reperibile su WebSurg, l’università online dell’IRCAD di Strasburgo.
Cambiare punto di vista permette di apprezzare meglio tutti i dettagli del quadro, e l’opera nella sua interezza.
Uno dei consigli più preziosi che mi sento di dare ai chirurghi in formazione è quello di imparare ad eseguire l’ecografia.
E’ importante che sia il chirurgo stesso ad eseguire l’ecografia come parte integrante dell’esame clinico del paziente, per una serie di motivi:
•È possibile visualizzare in diretta gli organi, piuttosto che limitarsi a consultare delle fotografie statiche;
•Il chirurgo, a differenza del radiologo, ha visitato il paziente e può confrontare in tempo reale quello che osserva in ecografia con quello che ha apprezzato durante l’esame clinico;
•Il chirurgo non esegue un’ecografia generica, ma usa l’ecografia per approfondire la diagnosi clinica e ricercare nel paziente segni che confermino o smentiscano i suoi sospetti diagnostici, emersi durante l’esame clinico;
•Eseguire l’ecografia, muovendo la sonda e interpretando le immagini che cambiano sullo schermo in tempo reale, sviluppa nel chirurgo un’abilità essenziale: quella di ricreare nella sua mente un’immagine tridimensionale dell’interno del corpo del suo paziente. Questa abilità può essere trasferita alla lettura di una TAC, all’interpretazione delle immagini radiologiche e, in ultima analisi, alla fase di progettazione di un intervento chirurgico laparoscopico.
Nella sezione «Risorse didattiche» ho inserito la mia personale dispensa di ecografia intestinale, con diverse immagini che ho raccolto in vent’anni di esperienza di ecografia applicata alla chirurgia. La dispensa è liberamente scaricabile.
Durante il 2020, trovandomi a prestare servizio presso l’Ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo (la provincia italiana più colpita dalla “prima ondata” della Pandemia da SARS-CoV2) e, successivamente, presso l’Ospedale Fatebenefratelli di Milano (la provincia italiana più colpita dalla “seconda ondata”), ho avuto modo di conoscere e assistere molte persone ricoverate per COVID-19.
Nel mio doppio ruolo di Medico delle COVID-Unit e di Chirurgo di Guardia, ho potuto constatare che, al di là delle più note manifestazioni respiratorie, la malattia da SARS-CoV2 comporta spesso un’infezione intestinale che, tra l’altro, può essere presente anche in assenza di segni manifesti di polmonite.
Questa infezione intestinale, che più frequentemente si manifesta con segni aspecifici come diarrea, nausea e crampi addominali, in alcuni casi può complicarsi con sanguinamento, dolore e distensione addominale che si accompagnano a un repentino peggioramento delle condizioni dei pazienti: il peggioramento non si spiega con la sola visita del paziente, dove i segni apprezzabili all’esame clinico dell’addome sono spesso modesti.
Avendo l’abitudine di eseguire personalmente l’ecografia delle anse intestinali quando la sola visita clinica non mi è sufficiente a comprendere cosa sta succedendo nell’addome di un mio paziente, ho iniziato ad eseguirla regolarmente in tutti i malati di COVID-19 che visitavo per sintomatologia addominale.
Quello che ho immediatamente osservato, nei casi che si accompagnavano a sensibile peggioramento clinico, era la presenza di marcato ispessimento delle pareti del colon, che interessava singoli tratti oppure quasi tutta la sua lunghezza, associato alla presenza di ipoecogenicità delle pareti (aspetto più scuro) come si osserva nelle coliti ischemiche (dove l’afflusso di sangue alle pareti è ridotto ed è presente una marcata reazione infiammatoria).
In questi pazienti completavo allora lo studio con una TAC dell’addome con mezzo di contrasto, per integrare i reperti dell’ecografia ed escludere segni microperforativi, in assenza dei quali richiedevo anche la colonscopia. I reperti della colonscopia erano inevitabilmente suggestivi di colite ischemica diffusa o segmentaria, con la presenza di pareti del grosso intestino marcatamente ispessite ed aree livide da emorragia sottomucosa.
Ho pertanto iniziato ad annotare tutte queste osservazioni e a raccoglierne le immagini, per cercare di capire il meccanismo di questo danno intestinale. Confrontandomi con il Patologo, che osservava nei polmoni dei pazienti deceduti per COVID-19 una microtrombosi dei vasi polmonari (con danno più simile a quello dell’embolia polmonare), ho immaginato che la stessa cosa potesse avvenire nelle pareti dell’intestino.
Ho approfondito studiando i meccanismi recettoriali del virus SARS-CoV2 e il ruolo del recettore ACE2 intestinale, e sono giunto a ipotizzare che il rapido aggravarsi delle condizioni cliniche di questi pazienti fosse causato da trombosi con occlusione della circolazione nelle pareti del grosso intestino. Le conseguenze della riduzione del flusso sanguigno all’intestino, a seconda della sua gravità, possono andare dal danno della barriera intestinale con passaggio di batteri e tossine in circolo, all’emorragia acuta intestinale da ulcerazione della mucosa, alla presenza nei casi più gravi di paralisi e marcata distensione del colon, eventualmente associata alla presenza di bolle d’aria nello spessore della parete intestinale.
Questa situazione può complicare una patologia intestinale sottostante: per esempio, nei pazienti con diverticolosi dell’intestino, la trombosi di un diverticolo può portare ad emorragia e perforazione dello stesso, con la formazione di ascessi addominali o l’insorgenza di peritonite che pongono la necessità di intervento chirurgico urgente.
Ho raccolto tutte queste osservazioni ed idee nei due articoli sottostanti.
Obiettivo di questa tecnica è quello di superare i limiti delle due maggiori tecniche HIPEC, quella ad addome aperto e quella ad addome chiuso, mantenendone e combinandone i vantaggi.
La tecnica di Chemioterapia Ipertermica Peritoneale (HIPEC), che prevede di far circolare in addome un liquido di perfusione contenente i chemioterapici e portato a 41-42°C, viene realizzata in tutto il mondo secondo due principali modalità:
Tecnica ad Addome Chiuso, in cui la cavità addominale viene chiusa al termine del tempo chirurgico di resezione, lasciando nella cavità addominale dei tubi di drenaggio attraverso i quali viene fatto circolare il liquido di perfusione che contiene i chemioterapici;
Tecnica ad Addome Aperto (conosciuta come tecnica Coliseum, con alcune varianti tecniche), in cui l’addome viene lasciato aperto e la cute sollevata a formare un catino dove, durante la perfusione, il chirurgo mescola con una mano il contenuto dell’addome.
La Tecnica ad Addome Chiuso permette di conservare meglio il calore del liquido di perfusione, perché l’addome chiuso riduce la dispersione di calore; tuttavia, numerosi lavori scientifici hanno dimostrato che non è possibile trattare uniformemente la cavità addominale con questa tecnica, e che vi sono zone della cavità addominale dove il liquido non riesce ad arrivare. In particolare, grazie al lavoro del Dr. Lotti, è stato possibile dimostrare che la cavità addominale è soggetta dopo l’intervento a una precoce formazione di aderenze, che ostacolano la circolazione del liquido ad addome chiuso.
La Tecnica ad Addome Aperto (tecnica Coliseum, diffusa dal Dr. Sugarbaker), pur permettendo una uniforme circolazione del liquido di perfusione, grazie all’agitazione manuale, è gravata da un’intensa dispersione di calore: recenti lavori dimostrano che la temperatura del liquido in addome non è omogenea con questa tecnica e che alcune zone, tra cui quelle superficiali, possono non raggiungere la temperatura desiderata o essere addirittura ipotermiche. Non è inoltre possibile con questa tecnica trattare adeguatamente la parete addominale anteriore.
La tecnica LE-HIPEC prevede di realizzare un trattamento ad addome chiuso, utilizzando la laparoscopia per manipolare i visceri addominali e separare le eventuali aderenze, così da rendere possibile la circolazione dei chemioterapici in addome in modo omogeneo e uniforme.
Le osservazioni critiche del Dr. Lotti alle tecniche ad addome chiuso e aperto e il razionale della tecnica LE-HIPEC sono stati esposti in numerose pubblicazioni. La tecnica, pubblicata per la prima volta nel 2015, è stata presentata nel 2016 e nel 2018 al 10° e 11° Congresso della Società Internazionale sulle Neoplasie Peritoneali (PSOGI) a Washington, DC (USA) e Parigi.
La tecnica LE-HIPEC è citata da numerose pubblicazioni scientifiche, dal testo “Trattamento delle Metastasi Peritoneali, Chirurgia Citoriduttiva, HIPEC ed oltre” edito da Springer, dalle Linee Guida 2018 “Tumori Peritoneali Primitivi e Secondari” dell’Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM), ed è stata presa come modello dal Politecnico di Odessa per lo sviluppo della tecnologia SCRUM applicata al controllo del rischio e delle criticità nei progetti in Medicina. Grazie alla tecnica LE-HIPEC è stata per la prima volta dimostrata in vivo la formazione precoce di aderenze peritoneali postoperatorie dopo peritonectomia, fornendo ulteriore supporto alle tesi per cui la tradizionale tecnica HIPEC ad addome chiuso non sia in grado di trattare efficacemente la cavità addominale.
Dal 2017, la tecnica LE-HIPEC è al primo posto della ricerca “laparoscopic HIPEC” su Google.
L’Unità di Chirurgia Oncologica Avanzata dell’Ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo è stata creata nel gennaio 2014 ed affidata al Dr. Marco Lotti, che ne è stato Responsabile sino al 30 settembre 2020, data del suo trasferimento presso l’Ospedale Fatebenefratelli Oftalmico di Milano.
Sin dall’inizio della sua direzione, il Dr. Marco Lotti ha perseguito per la Chirurgia Oncologica Avanzata tre obiettivi principali:
occuparsi della presa in carico del Paziente affetto da neoplasie del tratto gastroenterico, carcinosi peritoneale, tumori neuroendocrini e GIST dal momento della diagnosi o del sospetto clinico, assicurandone la gestione diagnostica, terapeutica e di follow up in un’ottica multidisciplinare condivisa con le altre Specialità di riferimento (Oncologia Medica, Radioterapia, Anatomia Patologica, Radiologia);
promuovere l’adozione e lo sviluppo di tecniche innovative di chirurgia mini-invasiva nel trattamento delle neoplasie del tubo digerente, dei tumori neuroendocrini e dei paragangli, e della carcinosi peritoneale;
promuovere la conduzione di Studi Clinici nell’ambito del trattamento e della prevenzione della carcinosi peritoneale da neoplasia ovarica, gastrica e colorettale.
Nel corso della sua attività come Responsabile dell’Unità di Chirurgia Oncologica Avanzata, il Dr. Marco Lotti:
è stato membro del Gruppo Interdisciplinare Oncologico Gastroenterico e Team Leader per il carcinoma del colon-retto;
ha avviato ed è stato Responsabile del Programma di Chirurgia Oncologica del Peritoneo, eseguendo interventi di chirurgia citoriduttiva con peritonectomia e chemioipertermia peritoneale intraoperatoria (HIPEC), promuovendo lo studio osservazionale CARPEPACEM e avviando il primo Trial Multicentrico Randomizzato sul trattamento con HIPEC del Carcinoma Ovarico Avanzato (Studio CHORINE);
ha contribuito ad avviare i Gruppi Multidisciplinari per il trattamento delle carcinosi peritoneali e dei tumori rari addominali.
ha introdotto nell’Azienda Ospedaliera Papa Giovanni XXIII gli interventi di Gastrectomia Subtotale videolaparoassistita, Amputazione del Retto con tempo addominale totalmente laparoscopico, Resezione del Sigma robot-assistita;
ha ideato e pubblicato una tecnica originale di emicolectomia destra videolaparoassistita, introducendola nella pratica chirurgica (J Min Access Surg 2016;12:41-6);
ha ideato e pubblicato una tecnica originale di resezione della flessura colica sinistra videolaparoassistita, introducendola nella pratica chirurgica (J Min Access Surg 2019;15:268-72);
ha ideato e pubblicato una tecnica originale per il confezionamento di digiunostomia laparoscopica sec. Witzel e una tecnica originale di gastrostomia tubulizzata continente, introducendole nella pratica chirurgica (J Min Access Surg 2021;17 – Updates Surg. 2020 Sep;72(3):901-905);
è stato membro del Gruppo Multidisciplinare Oncologico-Ginecologico e referente per l’Unità di Ginecologia e Ostetricia e l’Unità di Urologia per la realizzazione di interventi combinati di chirurgia oncologica del tubo digerente e di chirurgia dell’apparato genitale femminile e dell’apparato urinario, con tecnica laparoscopica e robotica [WeBSurg.com, Sep 2016; 16(08)].
ha pubblicato numerosi video didattici di tecnica e anatomia chirurgica alcuni dei quali, a seguito della loro diffusione, sono stati richiesti per l’utilizzo e la pubblicazione da docenti e ricercatori di istituzioni internazionali, tra cui l’Harvard Medical School di Boston, MA (USA), e dalla Casa editrice UTET;
è stato scelto come Revisore per le riviste scientifiche Surgical Endoscopy, Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques, Oncotarget, World Journal of Gastroenterology, Journal of Urology and Research, World Journal of Surgical Oncology, World Journal of Clinical Oncology, Annals of Laparoscopic and Endoscopic Surgery, Contemporary Oncology, AIMS Public Health, European Journal of Inflammation, Videosurgery and Other Miniinvasive Techniques.
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